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复合树脂直接粘接修复Ⅱ.

 

复合树脂直接粘接修复Ⅱ.
粘接系统类型及临床选择
王晓燕高学军
复合树脂直接粘接修复成功的关键之一是获得有效可靠的牙齿一修复材料粘接界面,其中粘接剂必不可少。本讲将择要介绍目前使用的牙齿粘接系统的基本分类、粘接机制,以及临床选择和使用要点。
一、粘接剂的发展及各自特点
Buonocore 1955年提出的釉质酸蚀技术,标志着树脂粘接剂的开始。由于牙釉质成分较单一,目前的釉质粘接技术基本上是沿袭最初的磷酸酸蚀技术究主要围绕对牙本质的粘接进行,经过了复杂的过程。目标是提高粘接力、粘接效果,同时又能够有效保护牙髓组织的生物特性。若将粘接剂根据材料问世的先后,以年代数(generation)表示,第1代和第2代粘接剂出现在20世纪60~70年代,主要特点是对釉质进行酸蚀,没有考虑对牙本质的处理,也没有认识到玷污层的作用。当时树脂粘接剂的粘接强度只有2~6 MPa。第3代粘接剂出现在20世纪80年代,主要的改进是使用了表面预处理剂(面mer),增加了粘接剂的润湿效果,认识到了牙本质玷污层(smear layer)是影响粘接的因素,考虑到了对它的处理,使牙本质粘接强度达到12~15 MPa。但当时的技术需要分别处理牙釉质和牙本质,操作繁琐。90年代初出现全酸蚀(total-etching)粘接剂,即第4代和第5代树脂粘接剂。全酸蚀粘接剂首先使用磷酸对牙釉质和牙本质同时进行酸蚀,经过冲洗以完全去除牙本质玷污层,然后在预处理剂的作用下,改变牙本质固有的亲水特征,有利于树脂粘接剂与牙体组织的结合。第4代粘接剂将预处理剂和粘接剂分两步使用,加上前面的酸蚀步骤,称为三步法全酸蚀技术。第5代粘接剂将预处理剂和粘接剂合为一体,在酸蚀之后,一次使用,简化了操作,称为二步法全酸蚀技术。全酸蚀粘接剂的牙本质粘接强度达到25 MPa,临床效果可靠。与此同时,粘接过程中考虑到维持脱矿牙本质结构的完整性的需要,要求在酸蚀后保持组织中有适量的水分,以引领亲水的预处理液进入粘接层,因此有了“湿粘接”的提法。20世纪90年代末期,自酸蚀粘接剂开始应用于临床,即第6代和第7代粘接剂。自酸蚀粘接剂用酸蚀预处理剂酸蚀牙釉质和去除、溶解、改性牙本质玷污层后,由于酸的成分在酸蚀中完全消耗,无需冲洗步骤,操作简便。

第1者单位:100081北京大学121腔医学院·口腔医院牙体牙髓科
通讯作者:高学军,Email:k删gao@bjm-e&L cn,电话:010—
62179977-2523
.讲座.
6代的材料为两组份,一般分开使用,也有在使用前混合,一步使用。第7代粘接剂则将酸蚀预处理剂和粘接剂合并使用,一步完成牙釉质和牙本质酸蚀粘接,临床操作非常简便。临床上也就有了一步和二步法自酸蚀粘接剂的提法。然而,这种根据粘接剂问世先后的分类方法容易给临床医师造成错觉,即越近代的粘接剂,粘接效果越好。其实不然,例如第4代粘接剂,也就是酸蚀冲洗型三步法粘接系统,仍是目前牙釉质和牙本质粘接强度最高的粘接剂。只是由于操作步骤繁琐、操作技术敏感性高,以及术后敏感发生率较高,制约了其使用。近年推出的第7代粘接剂,即自酸蚀类一步法粘接系统,其粘接强度并不比其他类型粘接系统强,但术后敏感少,使用方便。不同的产品对技术操作都有特殊的要求。笼统地宣传各自材料的方便性,不利于正确的使用。只有对粘接剂的基本粘接原理有了清楚的认识才可以正确使用,获得良好的临床效果。基于这样的考虑,现将粘接剂根据基本粘接原理和使用步骤,分别介绍。
二、磷酸酸蚀树脂粘接系统
磷酸酸蚀树脂粘接系统是最早应用于临床,并已获得肯定临床效果的复合树脂粘接系统。这一技术称作全酸蚀技术,其缺点是需要磷酸酸蚀,需要冲洗、吹干,而且过度脱水或吹干不足都可能导致术后敏感和粘接不良。1.基本构成:磷酸酸蚀粘接系统包括酸蚀剂、预处理剂和粘接剂3个主要的部分。酸蚀剂为15%一35%的磷酸,适当加入了纤维素制成胶状,便于定位,方便使用。预处理剂的主要成分为含有亲水基团的丙烯酸酯功能单体,有
HEMA、NTG—GMA、BPDM、PMDM等。功能性单体常需要溶于丙酮、乙醇或水溶剂中。经过预处理后,牙齿组织的表面性质发生显著变化,疏水性大大增加,有利于粘接成分渗入。粘接剂多为不含或含少量填料的低黏度树脂,亲水性单体和稀释单体,例如Bis-GMA、TEGDMA、UDMA、MMA、PMMA、HEMA等。根据预处理剂和粘接剂的使用方法,磷酸酸蚀冲洗类粘接系统可细分为:
(1)酸蚀冲洗类三步法:磷酸酸蚀冲洗吹干后,分别使用预处理剂和粘接剂,预处理剂和粘接剂为独立包装。
(2)酸蚀冲洗类两步法:磷酸酸蚀冲洗吹干后,合并使用预处理剂和粘接剂,预处理剂和粘接剂为一瓶装。
酸蚀冲洗类三步法粘接系统仍是目前获得牙釉质粘接强度最可靠的粘接系统,常在粘接剂研究中被用作金标准。酸蚀冲洗类两步法粘接系统同步使用预处理剂和粘接剂,减少了操作步骤,实验室检测虽显示其粘接强度值可能稍低,但在满足临床需要方面已经足够了。
酸蚀冲洗类三步法粘接系统的代表产品有:All—bond 2、
Optibond FL、Scotchhond multipurpose等。目前多见酸蚀冲洗
类两步法粘接系统,例如Prime&Bond NT、Sootchbond 1、
OptiBond Solo Plus、One—coat bond、One—step等。
2.粘接原理:牙齿粘接包括牙釉质和牙本质的粘接。牙
釉质主要由无机物组成,在光镜下表现为以釉柱为单位的组
织结构。牙釉质酸蚀后,釉柱脱矿形成微孔。酸蚀后牙釉质
的表面能提高,增加了粘接剂的润湿效果,利于疏水性粘接
剂单体渗入和原位聚合形成树脂突(resin tag),达到微机械
锁合固位。
牙本质是一个复杂的、水合的动力学粘接基质,有机物
和水含量高于牙釉质,存在牙本质小管和表面玷污层、超硬
化层等复杂结构,粘接难度较大。牙本质经磷酸酸蚀和冲洗
后,表面玷污层被完全去除,同时表层牙本质基本完全脱矿。
管周牙本质脱矿明显,牙本质小管口直径增大。管间牙本质
脱矿后,形成含大量微孔的胶原纤维网。这些微孔和牙本质
小管是形成粘接固位的A基础。脱矿牙本质应保持一定润湿,
防止脱矿胶原纤维网塌陷而变致密,蓬松的胶原纤维网和牙
本质小管利于亲水性预处理剂扩散渗入。预处理剂的溶剂
挥发时带走水分,使得表层脱矿牙本质的微孔中充满表面活
性单体,牙本质表面由亲水性转化为疏水性。这些表面活性
单体多为甲基丙烯酸酯类,与粘接剂组成基本相似,互溶性
强。因而,粘接剂也能充分扩散渗入脱矿牙本质中(胶原纤
维网和牙本质小管),固化后形成树脂-牙本质胶原组成的混
合结构,称为混合层(hybrid layer)。这些结构提供了粘接所
需的微机械固位力。
3.临床选择:当被粘接面多为牙釉质或没有经过切割的
釉质时,应该首选磷酸酸蚀类粘接系统。酸蚀冲洗类粘接系
统的使用过程中,酸蚀的目的是脱矿与去除玷污层。多余磷
酸需要冲洗干净,水分未吹干或过干导致牙本质胶原组织塌
陷,都有可能造成粘接剂不能完全进入脱矿牙本质间隙中,
即树脂浸入深度小于牙本质脱矿深度,形成纳米渗漏,导致
术后敏感和粘接层水解老化。酸蚀冲洗类粘接系统的另一
个缺点是操作步骤较多,操作过程中对牙本质表面湿润度要
求高,牙本质表面不能过干和过湿,临床上很难控制。部分
该类粘接系统使用丙酮溶剂,对牙本质湿润度要求更高。
4.使用要点:
(1)酸蚀冲洗类粘接系统:适用于牙釉质和牙本质
粘接。
(2)修复前粘接面的处理:可配合用于金属、陶瓷和树
脂修复体的复合树脂修补,但使用前需对粘接表面进行相应
的机械粗化和化学处理。
(3)配伍及禁忌:可与光固化、化学固化和双重固化复
合树脂类充填材料配合使用;避免使用丁香油类垫底材料。
(4)酸蚀时间:不宜过长,在釉质15 s即可,对于牙本质
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则只需10 8。大量流水彻底冲洗去除酸蚀剂,冲洗时间要长
于酸蚀时间。
(5)酸蚀后的处理:冲洗酸蚀剂后,去除多余水分,涂预
处理剂之前要保持牙本质湿润以及牙釉质干燥(尤其是使
用丙酮基预处理剂时)。操作时,可用洁净空气由从轻到中
的强度、按由洞底牙本质到洞缘牙釉质顺序去除牙面的多余
水分,也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法,使牙本质表面呈
现一个略有光泽的潮湿面,牙釉质相对较干燥但一般无自垩
现象。
(6)预处理剂:预处理剂用前混匀,防止出现相分离。
预处理剂应即取即用,用后盖紧瓶盖,防止溶剂挥发。对于
水基和乙醇基预处理剂,一般要求在涂过粘接剂后吹干,以
去除多余的水分;而丙酮类预处理剂则要求静置适当时间,
让水分随丙酮挥发。也就是说,经过预处理后的牙齿组织中
不应存在多余的水分。由于各类材料采用的成分不一,一定
要遵照使用说明操作。
(7)充分混匀:粘接剂用前混匀,避免单体和填料分离。
粘接剂应均匀涂布,不宜过厚,避免洞角处存留过多粘接剂,
充分光照固化。
(8)注意隔湿:一旦出现唾液或血液的污染,必须重新
酸蚀。
三、自酸蚀类粘接系统
1.材料基本构成:所谓“自酸蚀”是指预处理剂本身含
有可以使组织脱矿的酸蚀成分,不需单独酸蚀、不需冲洗。
自酸蚀类粘接系统包括酸蚀预处理剂和粘接剂。酸蚀预处
理剂的主要成分为酸性功能单体、亲水性单体和溶剂。酸性
功能单体具有酸性和聚合两个活性基团。酸性基团可以水
解产生H+,聚合基团可与粘接剂单体发生共聚反应。常用
的酸性功能单体有两类:MDP和4.MET。亲水性单体常用
的有HEMA、HPMA和BPDM等。常用溶剂为水和有机溶剂
(乙醇和丙酮)。根据酸蚀预处理剂的pH值,可将自酸蚀类
粘接系统分为强酸型和弱酸型。自酸蚀粘接系统的粘接剂
主要由憎水性单体(Bis-GMA和憎水性二甲基丙烯酸酯)和
引发剂组成,同时含有少量酸性功能单体和亲水性单体。有
的粘接剂含有少量填料。
根据酸蚀预处理剂和粘接剂的使用方法,自酸蚀类粘接
系统又可分为:
(1)自酸蚀类两瓶装两步法:分别使用酸蚀预处理剂和
粘接剂,酸蚀预处理剂和粘接剂为独立包装。
(2)自酸蚀类两瓶装一步法:酸蚀预处理剂和粘接剂为
独立包装,将两液按比例混匀后使用,临床上涂一次就可以。
(3)自酸蚀类一瓶装一步法:酸蚀预处理剂和粘接剂为
一瓶装,临床上涂一次。
目前两步法自酸蚀类粘接系统主要有:Clearfil SE Bond、
AdheSE、ART bond等;一步法自酸蚀粘接系统主要有:Adper
Prompt L.Pop、XenoⅢ、i-Bond、Reactmer Bond、Clearfil s3等。
2.粘接原理:自酸蚀类粘接系统的粘接机理是微机械锁
合以及化学粘接的结合。当含酸性功能单体的酸蚀处理剂
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涂布到牙本质表面后,单体的酸性功能基团发生水解,产生
H+,溶解/改性玷污层,并且渗入下方牙本质。酸性功能单
体继续在牙本质中水解形成H+,使得牙本质脱矿,形成不
同脱矿程度的胶原纤维网和牙本质小管(与酸蚀预处理剂
的pH值有关)。在酸性单体逐渐渗入脱矿的过程中,其脱
矿能力逐渐减弱,并且和其中的钙形成化学结合。酸性功能
单体最后变为中性,脱矿过程自动终止。同时,亲水性单体
渗入胶原纤维网微隙和牙本质小管,亲水的羟氧基与暴露的
胶原纤维结合,憎水的甲基丙烯酰基可与粘接单体共聚。通
过吹干加速溶剂和水分挥发,增加牙本质憎水性,利于粘接
单体充分渗入脱矿微隙,和酸性单体可聚合基团以及亲水性
单体发生原位聚合反应,形成混合层及树脂突,提供机械-化
学固位。自酸蚀类粘接系统的牙本质脱矿深度和粘接单体
渗入深度基本一致,从而避免了术后敏感的产生。
3.临床选择:自酸蚀粘接系统用于牙本质暴露为主,特
别是活髓牙的粘接具有独特的优势,可以较好地减少术后的
牙本质敏感症状。由于酸蚀力较弱,不适合用于未切割釉质
面的粘接。自酸蚀类两步法粘接系统由于处理牙本质玷污
层和剩余水分的过程清楚,容易掌握,实验室显示的粘接强
度较为稳定。另外,研究也表明弱酸型自酸蚀类两步法粘接
系统的粘接效果与酸蚀冲洗类粘接系统相当。自酸蚀类一
步法粘接系统的实验粘接强度已接近二步法的材料,其临床
效果还需更多的临床观察。
4.使用要点:
(1)釉质粘接:自酸蚀类粘接系统适用于以牙本质为主
的粘接表面;应用于釉质粘接时,用磷酸对釉质部分进行预
酸蚀或机械预备釉质表面可有效提高其粘接强度。
(2)修复前粘接面的处理:两步法自酸蚀粘接系统可配
合用于金属、陶瓷和树脂的复合树脂修补,用前需对粘接表
面进行相应的机械粗化和化学处理。
(3)禁忌:自酸蚀类粘接系统影响化学固化复合树脂的
聚合反应,不能与化学固化类树脂材料配伍使用;避免使用
丁香油类垫底材料。
(4)使用中需注意:需密闭保存,勿过保质期。即取即
用,用前混匀;用后盖紧瓶盖,防止溶剂挥发。
(5)注意隔湿:被粘接牙面不能过于干燥,亦不能存留
大量液体;操作过程中注意隔湿,遇唾液和血液污染,必须重
新酸蚀。
(6)两瓶装两步法:根据说明书使用酸蚀处理剂,注意
保证足够时间。然后充分吹干处理剂去除水分和溶剂,使用
粘接剂后吹薄,均匀一致,避免洞角处存留过多粘接剂。
(7)两瓶装一步法:两组分用前按比例混合,根据说明
书使用,注意时间和使用方式,吹干去除水分和溶剂。
(8)一瓶装一步法:用前混匀,根据说明书使用,注意时
间和使用方式,吹干去除水分和溶剂。
(9)光固化:粘接面应充分光照固化。
磷酸酸蚀粘接系统脱矿和去除玷污层的效果肯定,适合
于釉质为主要粘接面的粘接,用于牙本质粘接时需要减少酸
蚀时间。自酸蚀粘接更适合牙本质的粘接,具有减少术后敏
感的优点,但对于未进行过切割的釉质的粘接效果较差。总
之,两种系统各有特点,适当选择或结合使用,可以获得最佳
的临床效果。由于不同产品采用的预处理系统不同,使用时
必须遵循有关的使用说明。
(收稿日期:2008旬2-18)
(本文编辑:孔繁军)
【作者介绍】王晓燕1994年毕业于原北京医科大学口腔医学院,
留校工作至今。1997至2000年于北京大学研究生毕业获医学博士
学位,2003至2006年留学新加坡国立大学获PhD学位。现为北京
大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓病学教研室副主任医师、副教
授。主要从事牙体牙髓病学和口腔材料学的医疗、教学和研究工作。
已在国内核心期刊和国际杂志发表论文10余篇,并参编2部教材和
专著。
本刊对医学论文中有关实验动物描述的要求
.读者.作者.编者.
在医学论文的描述中,凡涉及到实验动物者,在描述中均应符合以下要求:①品种、品系描述清楚;②强调来源;③遗传背
景;④微生物学质量;⑤明确体重;⑥明确等级;⑦明确饲养环境和实验环境;⑧明确性别;⑨有质量合格证;⑩有对饲养的描
述(如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求);⑩动物数量准确;@详细描述动物的健康状况;@对实验动物的处理
方式有单独清楚的交代;⑩全部有对照,部分可采用双因素方差分析。

 

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